Reservatieformulier

  1. Indien u wenst dat uw geneesmiddelen voor u klaarliggen op het moment wanneer u langskomt, gebruik dan onderstaand reservatieformulier. Wij raadplegen uw reservatie elke dag om 9.00 uur, 14.00 uur en 17.00 uur en zetten uw bestelling voor u klaar.

    Indien de producten niet in voorraad zijn, verwittigen wij u om te melden wanneer u de geneesmiddelen kan komen afhalen.
    Wanneer u medicatie bestelt met voorschrift, verzoeken wij u om dit mee te brengen bij afhaling.
    Wij danken u alvast voor uw bestelling. De velden met een (*) zijn verplicht in te vullen.

  2. Ongeldige invoer
  3. Naam :(*)
    Vermeld hier uw naam.
  4. Email :(*)
    Vermeld hier uw email adres.
  5. Telefoonnummer :(*)
    Vermeld hier uw telefoonnummer aub.
  6. Afhaling in :(*)
    Ongeldige invoer
  7. Datum afhaling :(*)

    Ongeldige invoer
  8. Selecteer het uur :(*)
    Ongeldige invoer
  9.  
  1. Vermeld hier uw bestelling.
    Op de volgende pagina kan u eventueel een tweede bestelling invoeren (maximaal drie per formulier).

  2. BESTELLING 01 :
  3. Product :
    Ongeldige invoer
  4. Vorm :
    Ongeldige invoer
  5. Dosering (bv. 500 mg) :
    Ongeldige invoer
  6. Aantal :
    Ongeldige invoer
  7. Voorschrift :
    Ongeldige invoer
  8. Opmerkingen :
    Ongeldige invoer
  9.  
  1. Indien nodig, kan u hier een tweede bestelling vermelden.
    Zo niet, kan u dit formulier leeg laten en op 'Volgende' klikken.
  2. BESTELLING 02 :
  3. Product :
    Ongeldige invoer
  4. Vorm :
    Ongeldige invoer
  5. Dosering (bv. 500 mg) :
    Ongeldige invoer
  6. Aantal :
    Ongeldige invoer
  7. Voorschrift :
    Ongeldige invoer
  8. Opmerkingen :
    Ongeldige invoer
  9.  
  1. Indien nodig kan u hier een derde bestelling vermelden.
    Zo niet, kan u dit formulier leeg laten en op 'Bestellen' klikken'.

    Er kunnen maximaal drie bestellingen gedaan worden. Wenst u meer dan 3 bestellingen te doen, gelieve dan een nieuw bestelformulier in te vullen.
    Zonder tegenbericht kan u uw bestelling komen afhalen in de gekozen apotheek en op de datum die u vermeld heeft.
    In uw mailbox kan u een overzicht van uw bestelling terugvinden. Gelieve deze email te printen en ons te overhandigen bij de afhaling. Nogmaals dank voor uw bestelling.

  2. BESTELLING 03 :
  3. Product :
    Ongeldige invoer
  4. Vorm :
    Ongeldige invoer
  5. Dosering (bv. 500 mg) :
    Ongeldige invoer
  6. Aantal :
    Ongeldige invoer
  7. Voorschrift :
    Ongeldige invoer
  8. Opmerkingen :
    Please let us know your message.
  9. Gelieve onderstaande captcha cijfers te vermelden ter beveiliging :
  10. Captcha :(*)
    Captcha :
    Ongeldige invoer